白癜风患者生命的灯塔 http://m.39.net/disease/a_6204335.html刘 强
医院
破裂性腹主动脉瘤(rupturedabdominalaorticaneurysm，rAAA)是血管外科最为凶险的疾病之一。其起病隐匿，早期诊断困难，临床死亡率高。腹主动脉瘤(abdominalaorticaneurysm，AAA)一旦破裂,多伴有血流如不及时进行外科修复治疗,患者24h内生存率＜50%，3个月内罕有生存,总死亡率可达85%-95%。即使能够获得及时手术治疗的病例总死亡率也达45%-55%。尽管随着现代血管外科学及监护学的迅猛发展,腹主动脉瘤择期手术死亡率已控制在3%左右,然而关于破裂腹主动脉瘤的救治成功率仍无重大突破。因此，重视腹主动脉瘤破裂的外科诊疗及围手术期处理具有重要的临床指导意义。
破裂腹主动脉瘤分类
破裂腹主动脉瘤破裂根据出血部位、扩展范围、全身状态等情况，可分为3种情形:1.开放型;腹主动脉瘤破裂，血液直接进入腹腔中，该类型患者可迅速出现休克者。2.限制型:腹主动脉瘤破入腹膜后腔，形成腹膜后血肿，并暂时压迫破口，阻值血液快速流失。3.封闭型:腹主动脉瘤破裂孔较小，出血被后主动脉周围的纤维组织等被膜局限、封闭者。对于开放行医院的转运过程中就已死亡，根本来不及抢救。故对于成功得到救治的多为限制型或限制型患者。
破裂腹主动脉瘤的早期诊断一、临床表现
腹主动脉瘤累及约5%的65岁以上男性患者,其中动脉瘤破裂者占2%,腹主动脉瘤患者在平日多无明显不适症状,多数患者偶尔在体检时发现脐周或中上腹部搏动性肿块。仅约30%的患者表现出脐周、肋下或腰部疼痛,疼痛的性质多变,可为钝性痛、胀痛、刺痛或刀割样疼痛。腹痛常呈移行性疼痛,向侧腹部或腹股沟区放射,多见于左侧。突然的剧烈持续性腹痛往往是腹主动脉瘤破裂或急性扩张的表现。随之出现的急骤出血将引起血压降低乃至失血性休克。有学者认为,突发性剧烈腹痛和（或）腰背痛、血压降低或休克、腹部搏动性肿块的所谓“三联征”是诊断腹主动脉瘤破裂的经典临床标准。符合三联征者,无须行辅助检查即可及时行外科手术治疗,控制出血挽救生命。然而随着对该病的进一步研究和认识发现,腹主动脉瘤破裂同时出现三联征者仅约占50%,许多腹主动脉瘤因其表现多种多样,不具备特异性,临床上常因误诊误治而导致病情的急剧恶化,严重危及患者生命。
二、影像学检查
影像学检查对腹主动脉瘤破裂(RAAA)的确诊有重要价值，目前有彩色多普勒超声、螺旋CT动脉造影(CTA)、磁共振血管造影(MRA)、数字减影血管造影(DSA)等检查可供选择，其中又以CTA和彩色多普勒超声应用方便、快捷，对腹主动脉瘤破裂的诊断敏感而准确。CTA对血管破口的位置和腹膜后血肿的范围能提供更多的信息，可为下一步治疗方案的选择提供依据。彩色多普勒超声可在床边进行，较为常用，能有效地了解腹主动脉瘤的大小、范围及腹腔内和腹膜后腔出血的有无及程度，且可用于快速鉴别诊断，医院都可办到。CTA或彩色多普勒超声检测中，瘤体直径被认为是决定性因素，据报道瘤体直径在5-6cm的年破裂率为6.6%，直径达7cm时为19%;有人报道最大瘤径为4cm的腹主动脉瘤的5年破裂率为10%-15%，5cm时20%，6cm时约33%，7cm以上时为75%-90%，提示瘤径达6cm以上时破裂的危险性很大，是手术绝对适应证。瘤体扩张速度根据CT和B超追踪观察提示横径在6cm以下的为0.21-0.52cm/年，而6-7cm时为0.69cm/年，如果腹主动脉瘤3个月内瘤径扩大达0.5cm以上，也易于破裂，宜及早手术。
破裂腹主动脉瘤的治疗一、背景
年Dubost等首次成功施行腹主动脉瘤切除、人工血管移植术。年Creech报道了动脉瘤内缝扎腰动脉和其他分支开口、腔内人工血管移植术，该术式成为目前腹主动脉瘤治疗的标准术式。年Parodi等用聚四氟乙烯人造血管材料固定在Palmaz支架上，制备第1代人造血管内支架，成功完成首例腹主动脉瘤的腔内治疗。研究表明腹主动脉瘤腔内隔绝可显著降低腹主动脉瘤患者早期死亡率和并发症，加之手术创伤小、出血少、手术时间短等优点，受到越来越多外科医生的重视。但目前开放性外科修复（opensurgery，OS）仍是rAAA急诊治疗的主要方式。但随着血管腔内修复术(endovascularaneurysmrepair，EVAR)的不断成熟与普及、腔内治疗器械的不断改进，并且采用EVAR成功救治rAAA的报道也越来越多，EVAR在择期腹主动脉瘤破裂的治疗中得到很大的应用，但由于rAAA大多情况较复杂，对于选择EVAR还是OS，目前还存在许多争论。Giles等分析～年间全美国住院病人数据，根据EVAR的普及程度分为“前EVAR时代”和“后EVAR时代”,总体的手术病死率由44.3%降低至39.9%(P＜0.),在“后EVAR时代”中，EVAR的病死率明显低于COS的病死率(32.3%比40.8%,P0.)。Moore等的研究也支持了这一观点，作者建立风险预测模型，经过校正年龄、性别、肾功能、血流动力学稳定性等因素后得出EVAR可降低rAAA的病死率。但由于缺乏统一的标准，不同研究报道的EVAR病死率也有很大的差别，这些数据的循证医学证据级别较低。本研究旨在对比破裂腹主动脉瘤介入治疗和传统手术治疗的疗效，为破裂性腹主动脉瘤的早期诊断和及时治疗提供一定的指导意义，在平时的临床工作中提供些许的帮助。
二、外科治疗
（1）开放性手术治疗
实施开放性手术是目前最常用的治疗方法,行术前准备的同时建立通路进行液体复苏是维持患者循环稳定、保证重要脏器血液灌注的有效措施。我们也不主张过多过快地输液,以防血压升得过高加重患者心肺负担,并可能使包裹性破裂转为游离性破裂。复苏的同时尽量缩短术前准备时间。据统计,98%的腹主动脉瘤破裂破裂口在肾动脉以下。手术常规选择剑突下到耻骨上腹正中切口,进入腹腔后应快速检查后腹膜以确定有无腹主动脉瘤破裂及血肿范围。腹主动脉瘤破裂发生时,往往由于腹膜后巨大血肿的存在而无法经腹膜外间隙游离腹主动脉,这时可选择小网膜囊内膈肌裂孔下游离腹主动脉。当肾动脉下腹主动脉瘤颈易于分离暴露,即可在此平面予以钳夹阻断控制出血;如血肿巨大或持续出血难以暴露瘤颈处腹主动脉,可应用腹主动脉压迫器将腹主动脉压迫在后方锥体上或压迫后改用长直阻断钳在膈肌下钳夹阻断腹主动脉。要尽量缩短膈肌下主动脉阻断时间,时间控制在20min之内。如阻断时间过长加之低血压易导致重要脏器缺血,发生缺血性肾功能衰竭等术后并发症。
（2）腔内治疗
最近的微创技术，称为血管腔内治疗(EVAR)，外科医生可以于腹股沟处穿刺股动脉，并通过导丝导管等介入器材，将覆膜人工血管支架，经股动脉，到达破裂腹主动脉部位，并跨越破口，使得支架上下两端固定于健康血管之上，当释放支架后，原动脉瘤破口将被封闭，出血停止，原血流通道再次恢复。这种技术已经成功地适用于动脉瘤未破裂的病人，并可以明显减少术后早期并发症和死亡。但并非所有腹主动脉瘤破裂患者均适合腔内治疗,腹主动脉瘤破裂伴休克或血压不稳定者如行腔内治疗则需行CT等检查延误手术时机。另外部分患者的瘤颈长度、动脉管径等的限制不适合行EVGE治疗。目前认为,EVGE治疗腹主动脉瘤破裂的确切效果还需多中心长期研究加以确定,但EVGE必定是进一步降低腹主动脉瘤破裂死亡率的研究应用方向和趋势。
综上所述，破裂腹主动脉瘤是一种严重的外科急症。近年来随着手术技术的提高以及新器械的不断出现，破裂腹主动脉瘤的死亡率有了明显下降。外科治疗方法主要包括开放手术和腔内修复两种方式。目前的前瞻性与回顾性临床研究结论暂时不能证明哪一种手术方式为最佳的治疗手段。腔内修复术治疗破裂腹主动脉瘤具有并不劣于开放手术的疗效，且具有并发症更少的趋势。在临床诊疗的过程中，应该根据患者的具体情况，选择合适的手术方式，以期取得最大的临床获益。
作者：刘强
单位：医院
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