病例提供并主持
莫金平/---广西中医院总结整理：
李建云及群六字幕组、杜明艳、梁新明、邢晓莲、李锬等。
莫问前程多辛苦脚下自有路，
金风玉露一相逢喜知天下途。
平台学习才是真感谢李神经，
今晚群六同盼首今晚值得等。
——转自群6群主李建云
魏xx，女，农民，66岁，因“左侧肢体麻木乏力2月，加重7天”于年10月10日08时50分由门诊轮椅推送入院。
患者自诉及家属代诉于年8月份无明显诱因出现左侧肢体乏力，活动不利，伴头晕、二便控制不利，无言语不清，无饮水呛咳，无恶心呕吐，无头痛、胸闷胸痛、咳嗽，医院就诊，以“左侧基底节区脑梗死”收入院，并予对症支持治疗病医院继续治疗，具体静滴用药不详，15天自行停药。7天前病情复发加重，并逐渐出现左侧肌体麻木及视物模糊，反应稍迟钝，活动减少，不能行走,无头晕头痛、恶心呕吐等不适，现为求进一步诊治拟以“1.脑梗塞恢复期、脑梗死再发？”而入院。
既往有脑梗塞病史，有监测血压高血压病病史，未规律口服药物控制血压，血压控制情况不详。否认糖尿病、冠心病等病史及肺结核等传染病史，否认药物、食物过敏史。无外伤史，无手术史，无输血史。预防接种史不详。
个人史、月经及婚育史、家族史及接触史无特殊。
入院查体：T:36.6°C，P：70次/分，R：20次/分，BP：/70mmHg，皮肤粘膜、颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，未闻及啰音，HR70次/分，律齐，无杂音，腹平软，肝脾肋下未及，双下肢不肿。NS：神清，精神尚可，言语清晰，智能正常，反应稍迟钝。左侧额纹、鼻唇沟稍浅，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射灵敏，视野粗试正常，伸舌居中。四肢肌张力减弱，左侧上肢肌力4级，下肢肌力3级，右侧上肢肌力5级，下肢肌力5级（-）。左侧指鼻试验及跟膝胫欠稳准，左侧浅感觉未见异常。双侧肱二头肌反射、桡骨膜反射、膝反射（+），双侧病理征阳性。脑膜刺激征及二便没有异常
辅助检查：（外院）头颅MRI：1.左侧小脑半球异常信号影，考虑亚急性期脑梗死可能2.两侧基底节信号影，考虑小软化灶或扩大血管周围间隙可能。DSA示：各段血管较迂曲，内膜欠光整，呈动脉硬化表现。
入院诊断：1.脑梗塞恢复期2.脑梗再发？
定位？定性?
辅助检查：血常规+BG(紫)(1011):白细胞5.76×10^9/L，淋巴细胞绝对值1.52×10^9/L，中性粒细胞绝对值3.02×10^9/L，嗜酸性粒细胞绝对值0.88×10^9/L，红细胞4.83×10^12/L，血红蛋白g/L，血小板×10^9/L，血小板平均体积9.3fLHcy+生化A(1011):总蛋白63.8g/L，低密度脂蛋白胆固醇2.71mmol/L，钾3.35mmol/L，磷1.64mmol/L，粪便常规+隐血(1019):隐血2+。凝血六项全套、输血前四项全套、血流变全套、乙肝两对半定量、肿瘤抗原七项全套、抗体十五及血沉等均无明显异常。
颈部彩超：右侧颈动脉斑块形成；左侧颈动脉、双侧椎动脉及双侧颈内静脉回声及血流未见明显异常。TCD提示：1.右颈内动脉起始段狭窄.2.双侧大脑中动脉血流减慢。我院颅脑MRI平扫：1、延髓、桥脑、小脑蚓部急性脑梗塞2、左侧小脑半球、双侧基底节区陈旧性脑梗塞。3、脑白质脱髓鞘；脑萎缩。4、筛窦炎症。
外院影像（发病一月时）如下：我院影像（第二次发病）如下：好吧，大家都想要腰穿结果：脑脊液常规+生化(1014):白细胞20个/mm3，(1015)梅*螺旋体特异抗体、巨细胞病*抗体测定、风疹病*抗体测定、弓形虫抗体测定、HSVⅡ、TBAb、结核杆菌抗体测定、特殊细菌涂片检查、均未见明显异常。脑脊液细胞病理检查示（1017本院）：（脑脊液）涂片：部分淋巴细胞。
第二部分：
入院后予活血化於，抗血小板等治疗，病情逐步加重，入院后第三天，左侧上肢肌力0级，下肢肌力2级，右侧Th2以下痛触觉减弱。此时，各位老师如何考虑，会考虑进展性卒中吗？为什么？还考虑什么？
治疗上予以激素冲击治疗（甲强龙mg5天mg3天mg3天）症状未见好转。
临床神经电生理肌电图示（1017）：1.全视野刺激，双侧P潜伏期、波幅正常；2.左半视野刺激，双侧P潜伏期、波幅正常；3.右半视野刺激，右侧P潜伏期大致正常，波幅下降，波形分化欠佳，左侧P潜伏期、波幅正常。
第三部分：
颈椎MRI平扫+增强、颈椎血管成像(MRA)、胸椎MRI平扫示：1、桥脑、、左侧小脑半球及蚓部延髓、颈髓上段异常信号，脑、脊髓炎？请结合临床。2、C3/4、C5/6、C6/7椎间盘突出。3、颈椎退行性改变。4、双侧椎动脉走行迂曲。5、胸椎退行性改变
看到第三部分，各位老师有什么想法，考虑什么
好吧，时间也不早了，脑脊液免疫学、蛋白组学检测报告示：ALB值在正常范围，IgG、IgM结果均明显升高（IgG：mg/L,IgM:4.23mg/L）,IgA值轻微升高。QAlb值轻度升高（8.1），提示存在血脑屏障功能轻度受损。脑脊液IgG生成指数升高（1.51）。经Reiber坐标分析IgG、IgM、IgA均处于不伴有血脑屏障功能障碍的局部IgG、IgM、IgA异常合成区（4区），IgG局部合成占50.0%，IgM局部合成占52.0%，IgA局部合成占14.0%，均提示中枢鞘内合成。经酶放大免疫固定电泳分析，脑脊液中可见多条IgG寡克隆条带
血和脑脊液抗NMO抗体都阴性，
但脑脊液中可见多条IgG寡克隆条带
最后诊断：
临床确诊MS（复发缓解型）
再次予以激素冲击治疗（甲强龙mg5天mg3天mg3天）左侧肢体肌力较前好转（左侧肢体肌力3级），右侧感觉平面未见明显异常
问题：
发病2月病程，时间多发成立吗？第一次发病是单纯脑血管病还是合并MS，各位老师怎么考虑？
发言摘录
“王晓东老师：
左侧肢体无力，加重，出现视物模糊，反应迟钝，活动减少。查体左侧周围性面瘫，左侧自己肌力减低，共济异常，双侧病例反射阳性。定位：脑干、小脑。定性：脑血管病，自免脑炎，肿瘤，系统性炎症、脱髓鞘，不考虑卒中了。脊髓也出现问题了，NMOSD？感觉更像NMOSD
华生老师：
老年女性，慢性起病，病情反复，病灶多发，定位就不多说了，但是的特别提醒，视神经也存在问题。定性：1、免疫炎症疾病：NMOSD（不支持在于基底节病灶明显，当然不是没有，而是少），2、MS，年纪大了。3、血管炎？4、复发性梗死？（起病及血管及视力情况不合），下来就先片子，加上白塞、干燥综合征等结蒂组织病鉴别，如果是当时发病做的那么梗死是不会了，免疫炎症应该跑不了，NMOSD、MS、白塞、肿瘤免疫不排除，视神经＋典型脊髓损害＋病情波动＝NMO，年纪大、脑室周病灶为主＋长节段脊髓损伤，不同意MS，这个病人为啥不是NMO？我感觉很典型呀！这么大的年纪，这么长的脊髓节段，脑室周这么典型的病灶，MS应该排在NMO之后，我想知道大家为什么不下NMO，那个地方不支持？要不我怕以后我会再犯错误，谢谢，视神经＋长节段典型脊髓损害＋典型脑室周病灶＋病情反复波动＋排除白塞及结蒂组织疾病和肿瘤等＝NMO，已经符合诊断AQP4阴性标准。
杨增烨老师：
老年女性，急性起病，病情缓解及再发，主要表现为左侧肢体无力及视物模糊，既往有高血压病史及脑梗死病史，查体：反应略迟钝，左侧周围性瘫痪，左侧肢体上运动神经元瘫，双侧病理征阳性，左侧共济运动差，考虑定位：双侧锥体束（脑干）＋左侧小脑，定性：1.血管病，心源性要排除，感染性心内膜炎有没有？2.转移瘤，需胸部CT及腰穿3.脱髓鞘，NMOSD
郭科老师：
我觉得AQP4阴性的NMOSD
邹漳钰老师：
也觉得NMOSD不能排除，有些AQP4阴性MOG抗体阳性NMOSD的报告，建议查查
许燕老师：
定位：皮层（反应迟钝）双侧锥体束（右下、左上下肢肌力减低双巴氏征阳性+双基底节小病灶）左小脑（左侧共济不稳+左小脑病灶）左脑桥面神经核或左面神经（左周围性面瘫）
定性：动脉硬化性血管病？炎性血管病？（DSA血管迂曲内膜不光滑）代谢性疾病？肿瘤？特殊感染？（亚急性渐加重）
检查：MR加强+SWI，风湿免疫系列，肿瘤标记物，甲功及甲状旁腺激素，脑脊液检查
郭立云老师：
主诉定位在右侧皮质脊髓束，脊髓丘脑束，但后面病史提到左侧基底节区脑梗死？（病程2个月，还没有显影吗？），后来查体，可以定位双侧，以及小脑，脑干。老年女性，先看看血管病。
陈丽老师：
老年女性，左侧肢体麻木2月，有二便障碍，反应迟钝。查体左侧肢体定位体征。影像呈动脉硬化改变。首先1.血管病；2.中枢脱髓鞘疾病视神经脊髓炎。定位：锥体束，皮层，海马
李晓强老师：
左侧周