??“肩痛为脑卒中偏瘫患者常见的并发症,多伴有肩关节半脱位和/或肩手综合征。多发生于卒中2周后，发生率5%~84%。肩痛常发生于上肢的一些活动中，比如穿衣、上举、牵拉等，也有一些发生于患者休息或睡眠中。偏瘫肩痛不仅影响患者上肢护理和功能的恢复，且严重影响患者的日常活动和精神状态。因此需对偏瘫侧肩痛进行及早的防护和治疗?。
??一、肩痛
肩痛通常在中风后较早发生，尤其在患者虚弱的时候及任何运动都需要别人帮组的时候。61%的患者偏瘫后发生肩痛，其中2/3在中风发作后4周内出现肩痛。要想了解肩关节是如何损伤的，必须熟知肩关节的正常活动机制。
肩痛原因
（1）肩肱节律的丧失
只有在肩胛骨周围的肌张力和上肢肌张力相同时，才能保持肩肱节律，并以同样的速度一起运动，提供自认的保护。偏瘫患者上肢从体测向外抬起时，肩胛骨旋转有一个延迟的过程，这是由于肩胛骨后缩和下沉的肌肉张力增高所致，这样肩峰和肱骨头之间的结构受到两个坚硬骨质的机械挤压；同样，当患肢被动抬起，而肩胛骨不能充分旋转时会造成创伤，被挤压的结构出现疼痛；如果患者做上肢自我辅助运动时不正确，上肢屈曲，无充分的肩胛骨前伸和旋转，也会发生同样的损伤。
（2）肱骨外旋不充分
由于有力的肩内旋肌痉挛和短缩，患者上肢不能外旋，被动运动时，肱骨大结节被喙肩弓阻挡并引起疼痛。
（3）肱骨头在关节盂内下移不充分
肩胛骨能充分活动但仍有肩痛的患者并不多。触诊时能感觉到肱骨头紧紧地贴于肩峰下。由于痉挛阻碍了肱骨头在关节盂内正常的向下运动，导致任何的外展动作都会引起疼痛。
引起损伤的活动
（1）不正确的提起患者靠向轮椅靠背；
（2）帮组患者转移时牵拉其上肢；
（3）护理活动中从远端抬起上肢；
（4）用滑轮进行交互运动；
（5）主动练习手臂上举时太剧烈。
肩痛的治疗
应避免容易引起损伤的活动，在做所有的上肢被动活动之前，都应先进行肩胛骨的充分松动，然后再运动上肢远端时，支持肩胛骨，使关节盂始终处于朝上、朝前的位置。
1.被动关节松动术
2.理疗：高频，消炎止痛
3.冰疗：解除疼痛，降低痉挛
4.药物治疗：局部注射，考地松。
二、肩关节半脱位
肩关节半脱位本身并不疼痛，但其极易受损，在偏瘫患者中十分常见，有报道约70%多的偏瘫患者存在脱位。
评定标准
1.在坐位上肩峰下可触及凹陷.
2.X线检查：正常肩峰到肱骨头距离的正常值为1.0-1.5cm，当该距离小于1.0时为狭窄，大于1.5时则认为有脱位。
肩关节半脱位的诱发因素
肩关节是人体所有关节不稳定的关节，2/3的肱骨头位于关节盂外。正常情况下，肩胛骨关节盂朝向上、前及外侧。由于臂处于内收位，使关节囊上部及喙肱韧带紧张，被动地阻止了肱骨头的侧向移动，也就防止了向下脱位。保持关节稳定几乎完全依赖于旋袖肌，“可以说旋袖肌是肩的保护者”。防止盂肱关节脱位最主要的是肌纤维水平走向的肌肉，特别是冈上肌、三角肌的后部肌纤维和冈下肌。
肩关节半脱位的原因
*解剖因素：肩关节关节囊下方无肌腱和韧带加强，最为薄弱，故易发生向下脱位。
*破坏锁定机制:由于前锯肌丧失了上提关节盂及肩胛旋向前的共同作用，其拮抗肌—胸小肌张力增高，致肩胛骨下旋。由于肩胛骨下旋、内收或后缩，使肱骨在体侧相对于肩胛骨来说处于外展位。这时关节囊不再被拉紧，肱骨头也就容易向下滑出关节盂。
*肩袖肌群无力:冈上肌、冈下肌及三角肌的后部明显萎缩，无法激活以取代已经松弛的关节囊的作用。因此，脱位就不可避免。
*颈区神经张力增高：颈区增高的神经力上提了锁骨和肩胛骨，而软瘫的躯干肌不能从下面对抗肩胛带的上提；关节盂、肩峰和锁骨被拉向上，离开肱骨头，瘫痪臂的重量阻碍了肱骨头的附属运动。
治疗目的
1、通过矫正肩胛骨的位置而矫正关节盂的位置，以恢复肩原有的锁定机制。2、刺激肩关节周围稳定肌的活动及张力。3、在不损伤肩关节及其周围结构的前提下，保持肩关节无痛性的全范围被动活动。4、在日常治疗中保护易受伤的肩关节。
5.降低神经系统的不利张力，以便使肩关节能复位，恢复肌肉的保护性活动。
治疗方法。
具体方法
（一）矫正肩胛骨的姿势1、正确的体位摆放
●仰卧位时，患侧肩胛骨下垫枕，使其处于前伸位，肘关节伸展，前臂旋后，腕关节和手指伸展；
●患侧卧位时，患侧肩前伸，前屈，伸肘，前臂旋后；健侧卧位时，患侧肩和上肢充分前伸，肘关节伸展。
●坐位时，在患肢前方放置一平桌，将患肢托起，避免自然下垂。
2、向患侧翻身：抵抗肩胛骨后缩。3、Bobath式握手：双上肢伸展充分上举，多次反复进行，卧位、坐位均可。4、活动肩胛带：让肩胛骨向上、外、前活动。耸肩运动，指导患者将患侧肩关节整体向上耸起，往复进行。（二）刺激肩周围稳定肌的张力和活动1、牵拉反射：治疗师一手支撑住患臂伸向前，另一手轻轻向上拍打肱骨头2、快速刺激：在冈下肌、三角肌、肱三头肌上由近及远做快速摩擦或以冰块刺激。3、关节挤压：健侧卧位，患侧肩关节屈曲，肘关节伸展，前臂旋后，腕关节背伸，治疗师一手放在肘关节处，另一手握患手，沿上肢纵轴，向肩关节处施加压力。（也可坐位）（三）保持肩关节无痛的全范围被动度肩胛-胸廓关节运动：治疗师一手固定肱骨近端，另一手固定肩胛下角，被动地完成各个方向运动。
肩关节屈曲、外展运动：治疗师一手扶持肩胛骨，另一手固定上肢，按盂肱关节与肩胛-胸廓关节2：1的运动比例向前上方。
三、肩手综合征
肩手综合征是偏瘫后突然出现的手肿胀疼痛的继发性并发症，其发生率约占偏瘫患者的12.5%，常在中风后1-3个月发生。
常见原因
1.腕关节持续屈曲受压
患者卧床或坐在轮椅上时，患手长时间放在体侧，腕关节被动处于屈曲位，上肢的重量被动压在腕关节上，使腕关节明显屈曲。腕关节被动屈曲时，严重累及手静脉回流，手上的大部分静脉淋巴回流都在手背面。该综合征的早期，手的水肿也以手背为主。
2、对手的过度牵拉
对手关节的过度牵拉可能引发炎症反应，出现水肿和疼痛。
3、输液渗漏
输液时液体渗漏至手背组织内。
4、意外损伤
预防和治疗
预防：
①在床上及轮椅上必须保持正确的姿势，特别是患侧上肢的位置。
②在患侧上肢负重训练时，训练的强度及持续时间适当控制。
③尽可能地不用患侧手背静脉输液，应提倡锁骨下静脉输液。
④必须防止对患侧手的任何外伤。
治疗：
原则是早期发现，早期治疗，一旦慢性化，就缺乏有效的治疗方法，特别是发病3个月内是治疗最佳时期。
1、患肢放置适当的位置：将患肢抬高，防止患手长时间处于下垂位；维持腕关节于背屈位，可采用上翘夹板固定腕关节。卧位时，将上肢平放，远端抬高与心脏平齐，手指放开。此姿势可促静脉血的回流。
2、向心性加压缠绕：以一根粗约1－2毫米的长绳子，对患肢手指、手掌、手背作向心性缠绕，至腕关节以上，随后立即除去绕线。反复进行可减轻水肿，促进周围血管收缩舒张自行调节机能。
3、冰疗：将患手浸于冰水混合液中，连续3次，中间可有短暂的间歇，本法可消肿、止痛并解痉。但应注意避免冻伤和血压升高。
4、冷热水交替法：先把患侧手浸泡在冷水中5—10分钟，然后在浸泡在温热水中5—10分钟，期间可以运用关节被动活动，每日一次。
5、主动运动：在可能的情况下，练习主动活动，如可训练患者旋转患肩，屈伸肘腕关节，但要适量适度，以患者自觉能承受的感觉为度，避免过度运动人为损伤肌肉及肌腱。不应练习使伸展的患侧上肢的持重活动，如抓举重物，持久握物等。
6、被动运动：治疗师帮助松动患肢，顺应肩、肘、腕各关节的活动，动作轻柔，以不产生疼痛为度。在中风早期即开始训练，中风后24—48小时即可进行，越早越好，可预防肩痛的发生，维持各个关节的活动度。
7、磁疗：用磁贴（磁片直径在1—2cm左右，场强约~高斯）贴于患侧肩、肘、腕关节，可有一定的镇痛、消炎、消肿、镇静作用；亦有用电动磁疗器者，将电磁探头置于患部关节处，以电磁头振动达治疗目的。
8.矫形器的使用：手指动力性夹板有助于防止发生畸形和恢复手指、手的肌力。
9.传统的康复治疗方法：捆绑疗法配合针灸、艾灸、熏蒸、中药蜡疗、封闭疗法配合康复训练等。
10.促进淋巴回流：如弹力手套、支持性绷带包扎、压力治疗等。
11.口服止疼消肿的药物。
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