定点介入（一）里说了三个要素：诊断、介入技术、用药方案，今天着重介绍一下诊断：
定点介入疗法概况风风湿
1定点介入疗法所属领域
该疗法发球综合医学领域，属临床治疗学的范畴，以骨病、风湿病的其他学科慢性痛症和功能障碍为主要治疗对象。与其它软组织痛症治疗的方法不同之处，风湿与骨关节症定点介入疗法强调准确的介入和精确给药，与传统方法相比完全不用激素治疗，从而避免了激素的可能副作用，同时在诊断学上提倡按病理学原则分析病情并施治。
2定点介入疗法的基本内容
该疗法在其发展和临床应用的过程中，已在许多慢性痛症的病理、诊断和治疗方面形成了完整的思路。
2、1病理学：强调炎症在脊椎和关节疾病发生和发展过程中的中心地位和重要作用。
2、2诊断学：脊柱和关节慢性劳损性疾病的新发展，如脊椎小关节炎和关节紊乱在颈椎和胸腰椎痛症中的意义以及头痛、失眠、眼病等与颈椎病的关系等，四肢软组织痛症则重点强调皮神经卡压的意义。
2、3治疗学：将药物精准地注射至脊椎小关节、所有四肢关节的外周神经的出入口处是该疗法的核心，对软组织慢性痛症，提倡炎症病灶内给药。
2、4疗效的保障措施：包括注射针的选择和使用、各种疾病诊治的体位和入路，疗效的判定和所需疗程，可能出现负作用的处理。
2、5远期疗效：因属直接抗炎，其远期疗效明显，有长期随访资料证实。因无激素应用，帮无软骨破坏、骨坏死、肌腱断裂、皮肤色素脱失等副作用。
3、该项目可为临床工作提供以下服务内容：
3、1打破现有的学科划分，对各类风湿与骨关节病实施以定点介入疗法为主的综合治疗，包括手法复位，按摩、针灸、理疗、康复等。
3、2从病理学的角度认识疾病，充分认识无菌性炎症在风湿与骨关节病发生发展中的中心地位。
3、3积极开展临床各学科间的学术合作和学术探讨，提高临床疑难病症的诊治水平。
4定点介入疗法的范围
4、1颈肩痛，主要为颈项痹和漏肩风，包括其合并症如头痛、头晕、眼胀、恶心、耳鸣、肩背痛和手麻。
4、2各部位的骨痹（骨关节炎）。
4、3腰痹病，包括现代医学中的腰椎间盘突出、椎管狭窄、肥大性脊椎炎、腰肌劳损等。
4、4慢性劳损及风湿性疾病所致的脊柱、四肢关节痛。
4、5各类浅神经卡压综合症。
4、6各类滑囊、肌腱及筋膜的无菌性炎症。
4、7植物神经功能紊乱。
诊断思路湿与骨关节病定点介入疗法经验总结定点介入疗法对风湿与骨关节病临床运用经验小结受穴位注射的启示，自
绝大多数临床慢性痛症是由以下组织的炎症所致：关节炎、肌腱韧带炎、筋膜炎、脊神经卡压、自身免疫性炎症，所以，治疗的重点是抗炎，通过抗炎来达到镇痛的目的。涯嚏幌父划
4、1颈肩部疾病的诊断风小结受穴位注射的启示，自
颈椎病在近年有发病率增加的明显趋势，这与人们的工作方式、生活习惯有密切的关系。除发病率外，患病人群的年轻化是另一特征。颈椎病的分型有七天型，包括颈型、神经根型、椎动脉型、交感型、脊髓型、食管型及混合型。其中，颈型和混合型占绝大多数，这类患者主要症状是头晕、偏头痛、全头痛、肩背痛。
头晕的原因很多，不可一概而论与颈椎有关。但临床上确有一部分患者的头晕与颈椎病相关。其诊断应为颈性眩晕。其诊断要点：一是有颈椎病基础，包括影像学和临床相关表现，二是患者有眩晕，且与颈部活动体位有相关性。
头痛的原因很复杂。血管因素、神经因素、内分泌因素和占位病变等均可导致头痛。颈椎原因所致头痛主要枕大神经、枕小神经、耳大神经等受到环枕部软组织卡压所致。另一因素是颈2、3脊神经后支在关节突部受到刺激而引发。行风池穴的刺激和注射可直到缓解头痛的作用。但要准确地施治并保证安全，在风池穴内上1cm处寻找枕大神经，直上1cm处寻找枕小神经并在此处注射可能更为妥当。因为神经的卡压多发部位即在神经经过不同的结构时必然在有一出入口。临床治疗也证实这一思路的合理性。头顶部疼痛主要治疗枕大神经，耳周及颞部疼痛以枕小神经阻滞为主。幌父划
还有一类头痛患者，月经前2~3天发病，偏头痛为主。常伴有恶心、呕吐，部分患者在呕吐2~3小时后头痛才能缓解。用血管扩张及镇痛药收效不明显。经枕大神经、枕小神经、颈2、3关节突部阻滞后收效迅速且很明显。这类患者年龄多在30~40岁之间，停经后妇女发病率明显下降，考虑该患者应与妇女激素水平变化相关连。挤涯嚏幌父划
肩背痛的原因很多，如如果部无疼痛而公有局限性肩背痛，应考虑岗上肌腱炎、岗下肌腱炎、肩胛下滑囊炎、胸椎小关节紊乱、斜方肌炎、肩胛上下神经卡压等疾患。如合并有颈椎病的存在，肩背痛便与这些疾病较难鉴别。一般认为颈椎病所致的肩背痛多为放射性疼痛，肩背局部压痛不明显或弥散。当然，颈椎病同时合并有以上疾病的情况也比较多见。重点是维护体格检查，要强调的是，在行肩胛区检查时，一定在让患者双手叉紧抱，使肩胛骨充分外展，。从肩胛提肌止点开始逐个肋骨触诊，多能触及吸炎性包块。部分患者的炎性包块有明显的滑动性，考虑应为肩胛下滑囊炎。斜方肌的检查不应只注意其紧张度，重点应触诊斜方肌在锁骨中线的垂直位置。此点为肩井穴，也即副神经在该肌肉的神经出入口处，常易造成卡压。行此点注射并在寻找到触电样感后推药临床疗效最佳。
颈肩痛痛的另一个因素并非来自软组织的炎症，而是颈椎及上胸椎小关节紊乱所致。X线正位片上，多表现为棘突的偏离轴线或是棘突连线“S”型表现，颈段椎间关节手法复位比较容易，而在上胸段则比较难。关节紊乱的患者多有某一旋转体位的受限主诉，诊断明确。风
棘上韧带炎和项韧带炎也可引起项肩背痛。但韧带炎的压痛多较局限。棘间韧带炎不易确定，后伸时疼痛及棘间韧带针剌疼痛可协助诊断。
项肩痛痛的另一常见病症为强直性脊柱炎。其特征为颈部活动明显受限。若镇痛药及定点介入疗法一疗程（6天）收效不明显，遇此情况，应维护检查有无强直性脊椎炎的可能。
1、2肩臂痛疾病的诊断
肩臂痛为患者就诊时的主诉时，首先要明确肩臂痛的性质、部位及上肢功能情况。
1、2、1性质：运动状态下的疼痛主要考虑肌腱炎（包括三头肌腱炎、三头肌腱炎、网球肘）、关节炎（多见于骨性关节炎、肩周炎和腕关节紊乱）、关节周围炎和滑囊炎。网球肘比较复杂，包括肱桡关节炎、桡骨骨膜炎和肱桡关节紊乱等病变。而当出现休息痛时，首先考虑骨质疏松症、植物神经脉紊乱、红斑肢痛症、动脉栓塞、血栓闭塞性脉管炎和雷诺氏症。
1、2、2部位：从肩前部至上肢的广泛性疼痛考虑胸廓出口综合症的可能，建议常规Adsons征和Wright试验检查。该症在上肢无明确压痛点，压痛点多在第一肋骨上斜角肌止点和5、6颈椎横突前结节相应部位。肱三头肌长头炎时疼痛仅在肩前至上臂内侧，且后伸受限。肩关节周围炎的牲为肩周压痛广泛，肩关节各个方向运动有不同程度的障碍，以上举和后伸明显，且有后半夜疼痛明显。肩关节滑膜炎的疼痛性质以肩关节酸胀感为主，压痛不明显。当疼痛和不适位于上臂后侧时，应重点检查三角肌后缘、三角肌止点处和肩胛骨外缘（腋缘）处是否有压痛点或痛性包块。上臂外展时疼痛应考虑以下情况：压痛点位于肩峰下1~2cm处时应考虑肩峰下滑囊炎，而压痛点位于三角肌止点时多为三角肌炎。另外，户峰下撞击综合症时肩外展时有疼痛。
肘部疼痛：老年人多考虑骨性关节炎，尤其是年轻时从事手工劳动者，肘外侧疼痛的重点是网球肘，压痛包括肱骨外上髁和髁上嵴、肱桡关节及近端外侧之桡骨膜。肘后部疼痛多考虑肘后滑囊炎和付关节炎，肘内疼痛应考虑肱骨内上髁炎。当肘关节有酸胀感谢及疼痛感谢而无明确压痛时，应考虑肘关节炎。简便检查方法为：检查者一手拇指按在屈曲位之肱桡关节外侧间隙，另一手快速伸直肘关节，台出现疼痛则提示有滑膜卡压。另一方法为检查鹰嘴窝，方法相同。风涯嚏幌父划
腕关节疼痛：静息痛提示腕关节及腕管内压增高，考虑腕管综合症和腕关节内感染。腕关节压痛提示腕关节滑膜炎症，包括风湿性关节炎、腕关节创伤性滑膜炎和骨性关节炎。另一种腕关节滑膜炎比较隐匿，无明确压痛，仅在腕关节用力过度背伸时疼痛，余无不适。腕桡侧部疼痛首先考虑为桡骨茎突狭窄性腱鞘炎。
行肩部及上肢昌，首先会接触患者的手及腕部。此时应对双侧手的温度进行对比，双侧均发凉时，检查者应与自身的温度进行比较。患肢发凉，总的意义提示供血不足。其原因常见的有锁骨下动脉受压（胸廓出口综合症），支配动脉的植物神经功能紊乱和血管自身病变，常见的检查有Adsons征和Wright试验，如再加上斜角肌压痛，可提示有胸廓出口综合症的可能。冷水刺激诱发疼痛，提示雷诺氏症的可能。热水刺激诱发疼痛及肢端红热，提示戏斑性肢痛症的可能。如无外界刺激而出现持续、均匀的肢体温度下降并伴有青紫色，应考虑手足发绀症。如皮传代青紫色为网状、斑状时应考虑网状青斑。突发的肢体疼痛并肢体远端苍白、无脉及皮温下降则是动脉栓塞的特征。如皮湿下降，脉搏减弱且伴有肢体远端运动后疼痛，应考虑血栓闭塞性脉管炎的可能。风湿
1、2、4上肢运动功能障碍：上肢内旋、内收功能障碍（摸背试验阳性）最常见的是肱二头肌长头肌腱炎。该症常伴有肌腱半脱位头部其鉴别方法是行二头肌腱复位手法。上肢外展障碍见于肩峰下滑囊炎。如上肢各方向运动均有障碍，漏肩风首先考虑。突发的上肢某一关节功能障碍瘵局部发红应考虑有痛风的可能。晨僵时首先考虑类风湿关节炎。而骨性关节炎所伴的运动障碍仅在运动开始时，经数分钟后可缓解。
1、3腰腿痛的诊断：
腰腿痛的原因十分复杂，也是临床最常见且难以解决的一大类问题。对腰腿痛仔细分析，实质上可以分解为以下四个问题：腰痛；腰骶臀部痛；腿痛；腰腿痛。
1、3、1腰痛：腰痛是对一大类腰部疾病的共同描述。多数情况下以疼痛为首要表现。但部分患者的主诉则是腰部酸困感或空虚感。突发腰痛一定要考虑泌尿系结石诱发绞痛的可能，甚至有盆腔炎患者而表现为腰痛的情况。中央型腰突症患者在初始的1~2周内常仅表现为腰痛。腰部体格检查，肾区叩痛为必检项目。腰段按压，评判腰椎的活动度十分重要。完全僵硬首先考虑强直性脊椎炎，需进一步检查。若某一椎节之一侧或两侧有按压痛常提示骨性关节炎。其中以腰骶部关节最为常见。腰3横突的压痛常提示腰3横突综合症的可能。其特征性体征为久坐低凳起身时腰痛。当然如同时合并有腰2或腰4横突的压痛，也应发球腰3横突综合症的诊疗范畴。
最不容易判断的一个主诉是晨起或久坐后起身时腰部不适，活动后减轻。对此类患者行体格检查时往往无任何职性发现。多数情况下是在治疗时发现病灶部位。在行腰骶关节阻滞时，若将针尖斜向后外刺向髂腰韧带髂骨盆面止点时患者出现疼痛，则提示可能是髂腰韧带炎。另一类腰痛主诉患者期要部也无阳性发现。在行“4”字试验后发现阳性者，若对此类患者行髂关节腔内注射治疗后，往往患者腰痛主诉消失了，提示髂关节病变可能有腰部反射性疼痛的情况。
若在夜间睡后3~4小时出现腰痛，经起身活动后疼痛有所缓解，要考虑骨质疏松的可能。该病的另一特征是全身少有阳性压痛点，而主诉到处有疼痛或不适。
1、3、2腰骶殿部疼痛：腰骶间叩击痛提示强直性脊椎炎和骨性关节炎的可能。行腰骶关节部冲击试验（俯卧位，手掌突然用力）阳性时，提示腰骶关节不稳。行腰骶间按压由浅入深有两个层次，浅层按压痛提示筋膜炎，而深层的按压痛则考虑腰骶或骶髂关节炎性病变及骶髂关节间韧带的病变。
腰臀部不适以臀上皮神经最为常见，其次为转子上疼痛综合症和梨状肌综合症。臀上皮神经的压痛点有四处：该神经翻过髂嵴处；在髂嵴下3~4cn之弧线上臀上皮神经分为内侧支、中间支、外侧支，每支相距2~3cm。臀后侧及同侧大腿外侧，常规检查无阳性体征。若将患肢外展以放松臀中肌和髂胫束，另一拇指深压触及转子上顶端时有明显阳性疼痛，则提示为转子滑囊炎。须强调的是，转子滑囊炎有两个：髂胫束与转子的滑囊及髂胫束与臀中肌的滑囊。
1、3、3腰腿痛：首先应分析疼痛的性质、发作时间与体位的关系，以及疼痛牵涉的部位，是否合并下肢无力和肢体以凉。对主诉为腰腿痛的口才，门诊常规的检查包括下肢直腿抬高试验阳性的患者，不能一概认为是腰突症所为。事实上，在行下肢抬高动作时，只要腰4、5骶1三条神经中的任一条牵拉受阻或坐骨神经受到刺激或骶髂关节病变使之不能活动时均可出现阳性表现。腰突症时压迫或刺激的神经常为其中之一，所以在下肢的表现便有相应的支配区不适或疼痛。另一种情况是当椎间盘未见明显突出时便否认椎管内的存在，尽管临床表现很象腰突症。事实上，神经根炎或椎管内的其它炎症表现便是这一例证的典型。
腰腿痛的性质很重要，行走后减轻百休息后加重应考虑骨质疏松的可能。刚起步时疼痛，行走后缓解应考虑腰骶部骨性关节炎。
1、3、4腿痛：常见的腿痛分为两大类：一是因关节病变而致的下肢不适；二是各类软组织病变刺激了支配下肢的感觉神经和植物神经后的结果。
关节病变：髋关节的炎症常见的是关节退变和单纯滑膜炎两类。在患者的生活中，大腿痛是常见语言，范围在膝关节以上到腹股沟部之间。“4”字征对判断髋关节病变很有帮助。但“4”字征阳性并不仅表示髋关节有病变，同时也可能有骶髂关节病变的可能。笔者认为，当下肢呈“4”字型外旋至贴近床面时，整个运动弧的前半段若出现障碍，多提示髋关节本身的病变，而后半段则有骶髂关节病变的因素，就注意鉴别。膝关节疼痛是下肢以疼痛中最常见的主诉，这与膝关节的结构有关。膝关节病变最常见的仍为退行性所致的骨性关节炎。对于主诉，应仔细分析炎性病变的准确区域。行走时疼痛东者开始行走时间疼痛，一小段时间后会逐渐减轻，常提示全膝关节广泛滑膜炎的存在；上楼时疼痛而平路时不痛常提示髌骨下极髌韧带止点下方有炎性病灶，多见于滑囊炎；下楼时疼痛而上楼时不痛提示髌骨止极偏外侧股外侧肌止点有炎性病灶；行走时出现突发疼痛应考虑半月板损伤的可能；而逐渐加重且比较恒定的疼痛与滑膜卡压征明确相关。
膝关节前部的疼痛较易判断病因。就膝痛而言，最易误诊的膝后部的病变。以下病变可能导致膝后痛且时常伴有膝关节不能完全伸直的原因：一是腓肠肌内外侧头肌腱止点炎；二是腓肠肌疼痛综合症；三是股二头肌止点炎；四是腘绳肌肌腱止点炎；五是膝关节后囊部滑膜炎。
膝关节滑膜炎是许多膝部疾病的常见病理过程。滑膜炎的结局常会引发患者在运动时的卡压症状，从而导致疼痛。对滑膜炎治疗的判断很重要。笔者自行创建了一套鉴别方法：患者仰卧位，双下肢放松，轩膝关节于屈曲位，检查者一手握住其小腿下部，另一手拇指轩于膝眼部，其指尖不能轩于膝眼中央，而须将指尖触及髌骨下极，即用拇指指腹置于膝眼的中央位置以保证膝前间隙之脂肪垫承受均衡的向关节腔的压力。其余四指置于腘窝部，另一手开始逐渐伸直膝关节，若在10度~0度范围内出现疼痛且拇指下有柔软的皱襞卡压感，提示髌下脂肪垫肥厚且伴有滑膜皱襞卡压征，提示手术。若在伸直时出现疼痛，提示滑膜皱襞卡压轻微，宜保守治疗。同时也有半月板前角损伤、打仗横韧带损伤的可能。风湿
大腿部的疼痛，以前外侧痛多见，内侧痛少见。前外侧疼痛不适最常见的病因是股外侧皮神经炎和转子上综合症。股外侧皮神经在腹股沟韧带下之出口。若此处无压痛或经定点注射后无改善，应考虑腰2、3脊神经出口部之炎症和腰大股深面病变的可能。大转子疼痛综合症引发的疼痛无愧第八个五年计划转子上部开始至大腿外侧，部分患者诉可达膝外侧部。常见的压痛普大转子的顶端偏后方。但部分患者虽有相应的主诉，却无简单表浅的压痛时，应采取特殊的检查方法给予确诊。笔者自创如下方法：患者侧卧位，患侧在上，先按压大转子部有无触痛，若转子个侧部触痛，系转子滑囊炎；若其四周无明显触痛，检查者左手拇指按压大转子后上部，右手将患者下肢外展位抬起并嘱完全放松，此时左手拇指用力按压，若有触痛点，即为阳性。用此法检查，可在放松髂胫束和臀中肌的同时，触及大转子上部的炎性病灶和髂胫束及臀中肌之间的滑膜炎。风
大腿上内侧的疼痛常见的原因有生殖股神经炎。压痛点在腹股沟与耻骨联合横切面交叉处，按压时用指尖轻向耻骨部方向触压，在接近骨面时常有痛点触及。小腿内侧的疼痛，就考虑到隐神经炎的可能。应先在股骨内髁近关节间隙处缝匠肌与股薄股之间寻找压痛点。另一常见压痛点位于大腿中下1/3交界处股内侧肌后缘与缝匠肌交界处。此处要深压方可找到压痛点。小腿外侧的疼痛首先要考虑腓肠外侧皮神经炎和腓肠神经炎，前者主要按需支配小腿外侧之上2/3部分颇佳感觉，而后者则支配小腿下段及足背部感觉。
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