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主诉「左肩颈部疼痛3周、发热伴咽痛5天」。患者李女士，40岁，3周前无明显诱因下，晨起后出现左肩颈部疼痛，呈持续性刺痛，无畏寒、发热，无头痛、头晕，无鼻塞、流涕，无咳嗽、咳痰，无四肢麻木，医院诊断为「颈椎病」，并予以止痛膏外贴、推拿理疗，疗效欠佳。5天前开始出现发热，最高体温38.2℃，伴声音嘶哑、咽痛不适，转颈、吞咽时加剧，门诊查咽部充血、扁桃体2度肿大。血常规示白细胞12.0*10?/L，中性粒细胞百分比84%，C反应蛋白30ng/L，诊断为「上呼吸道感染」。予以莲花清瘟、阿莫西林、布洛芬缓释胶囊等对症处理，症状改善不明显。为进一步明确诊断就诊于我院，门诊详细询问病情并体格检查发现有「甲状腺触痛」收入内分泌科。「入院后相关检查结果如下」甲状腺彩超：甲状腺内不均匀回声增强并伴有小片状低回声区（考虑亚急性甲状腺炎）。甲状腺功能：游离三碘甲腺原氨酸12.8pmol/L（参考值3.5～6.5pmol/L）、游离甲状腺素65.5pmol/L（参考值11.5～22.7pmol/L），促甲状腺素0.uIU/mL(参考值0.55～4.78uIU/mL)。甲状腺过氧化物酶抗体阴性，促甲状腺素受体抗体阴性。血沉50mm/h（参考值0～20mm/h）。甲状腺24小时摄碘率10%。最终确诊为「亚急性甲状腺炎」！容易漏诊的「亚甲炎」，复盘搞起来！亚甲炎多见于中、青年女性，夏季高发，是一种自限性甲状腺炎症性疾病。目前病因未明，多数患者于上呼吸道感染后发病，常认为与柯萨奇病*、EB病*、流感病*和腮腺炎病*感染有关，但也可发生于非病*感染(如Q热或疟疾等)之后。诊断要点1、有上呼吸道感染前驱症状，急性起病。轻症：甲状腺仅略增大，疼痛和压痛轻微，不发热，全身症状轻，临床上无甲亢或甲减表现。重症：甲状腺增大伴压痛明显、持续高热、全身症状较重。2、甲状腺部位的疼痛或压痛是最具特征性的临床表现。疼痛的范围不一，可先从一叶开始，以后扩大或转移到另一叶或始终限于一叶（因此也称爬行性甲状腺炎）；常向颌下、耳后或颈部等处放射，咀嚼和吞咽时疼痛加重；病变腺体肿大，坚硬、压痛明显；少数患者首先表现为无痛性硬结。（▲▼上下滑动查看全部内容）
破坏性甲状腺组织损伤，临床典型病例可分三期
(1)早期——甲亢阶段：患者体重减轻?怕热?心动过速等，T3/T4升高。
(2)中期——过渡期和甲减阶段:患者在甲状腺激素合成功能尚未恢复之前进入功能减退阶段,出现水肿?怕冷?便秘等症状。
(3)恢复期——甲状腺功能恢复阶段:多数病人(数周至数月)恢复正常功能,仅少数成为永久性甲减?
整个病程约6~12个月?有些病例反复加重,持续数月至2年不等?
亚甲炎不同病期的甲功表现
4、疾病早期ESR（40mm/h，可达mm/h）增快是突出特征，但ESR不增快也不能除外本病。5、亚甲炎典型的多普勒超声提示（▲▼上下滑动查看全部内容）
「1型」：腺体内散在片状低回声区，或类似无回声区，形态不规则，边界欠清晰，无包膜或声韵，后方无增强效应，也无衰减，其余甲状腺组织回声正常。（A图）图片来源：《甲状腺疾病超声诊断图谱》
(A)：二维灰阶段纵断面显像,右叶局限性病灶，边界模糊，未突破甲状腺包膜，病灶血流分布呈周边型。
「2型」：整个甲状腺腺体回声减少，偶尔可见小片高回声组织镶嵌分布其中，呈「孤岛样」改变，这是少数未被侵袭的正常组织。（B图）
图片来源：《甲状腺疾病超声诊断图谱》
（B）:二维灰阶段纵断面显像，病灶累及广泛，仅见少量正常组织，甲状腺形态饱满。
6、甲状腺摄碘率常2%与血清T4、T3浓度升高呈「分离现象」。7、甲状腺核素扫描：可见图像残缺或显影不均匀，一叶肿大者常见无功能结节或一叶残缺。图片来源：患者友情提供检查结论：甲状腺显影不良，提示腺体核素摄取功能受损，符合「甲状腺炎」影像。8、甲状腺活检：滤泡破坏和炎症细胞浸润伴肉芽肿形成是本病的病理特征。图片来源：《甲状腺疾病超声诊断图谱》低倍镜下标本中的多核巨细胞、周围包绕大量炎症细胞碎片（涂片，HE染色）药物治疗1、轻症：乙酰水杨酸1~3g/d，分次口服。非甾体消炎药，如吲哚美辛75~mg/d，分次口服。COX-2抑制剂，如依托考昔，mg/d，1次/日（止痛和抗炎效果佳）。2、重症：疼痛剧烈、体温持续显著升高、水杨酸或其他非甾体消炎药治疗无效者，应用糖皮质激素（24～48小时症状可缓解）。应用之前注意询问患者有无结核、高血压、糖尿病、消化性溃疡、骨质疏松症等疾病。强的松20～40mg/d，维持2周后逐渐减量。（或30mg/d维持2周后，每周减1片）总疗程6～8周以上。应用激素一定要足量、足疗程，过快减量、过早停药可使病情反复。同时，为避免糖皮质激素撤药后病情反复，可在糖皮质激素减量至小剂量后同时加用非甾体类抗炎药。停药或减量过程中出现反复者，仍可使用糖皮质激素，同样可获得较好效果。难治性病例和长期反复发作病例可采用手术切除病灶。但一般不需要手术治疗。3、糖皮质激素减量、撤药的指标体温恢复正常、颈部疼痛消失、甲状腺触诊恢复正常、ESR、CRP恢复正常，以及超声征象所提示低回声数目和范围变化，作为糖皮质激素减量和撤停的指标。如有条件可行吸碘率，若正常则提示炎症完全消退，此时停药较少复发。4、甲状腺*症阶段的治疗亚甲炎早期因甲状腺组织遭受破坏，大量甲状腺激素释放入血，导致甲状腺*症，从而引起机体高代谢，非甲状腺激素过量生成，故不建议应用抗甲状腺药物。应用β-受体阻滞剂控制心率，可适当高热量饮食，补充维生素C。5、甲减阶段的治疗甲减（约25%）症状明显者给予L-T4，一般在使用后6个月停用，因为绝大多数甲减可逐渐恢复。永久性甲减者（约5%），须终生用使用L-T4。（▲▼上下滑动查看全部内容）参考文献：1.廖二元主编《内分泌代谢病》.人民卫生出版社第3版(上册-）2.中华医学会内分泌学分会《中国甲状腺疾病诊治指南》中华内科杂年9月第47卷第9期3.邬宏恂包建东《甲状腺疾病超声诊断图谱》甲状腺炎症4.杨文英教授《亚急性甲状腺炎》蚂蚁医生平台编辑琦敏题图
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dxy.cn病例丁香园论坛站友「优优行医」预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇