专栏主编
穆士卿
穆士卿，男，医学博士，主任医师,副教授。首都医科大学硕士研究生导师。
北京医学会神经介入学组委员，医院学会脑血管病学专业委员会委员。目前主要从事神经系统血管性疾病的临床诊断及介入治疗，每年进行诊治颅内动脉瘤、脑血管畸形、颈动脉海绵窦瘘、硬脑膜动静脉瘘、脊髓血管畸形、颅内及颅外血管狭窄等神经系统血管病余例。并通过血流动力学对颅内动脉瘤的发生、发展及愈合的机制进行了深入研究，现已在国内外杂志上发表文章四十余，其中二十余篇被SCI收录。医院神经介入中心治疗组组长。主持国家自然科学基金及局级科研课题各一项，参与国家自然科学基金、北京市自然科学基金及国家重点研发计划共五项。
第11期作者：林海谅*刘健霍晓川穆士卿
单位：首都医科医院神经介入中心
（*医院神经内科）
病情简介
患者，女，63岁。
主诉：头痛12天。
现病史：患者12天前在田间干活时突发头痛，伴恶心，无呕吐及肢体活动障碍，就诊于卫生服务中心，治疗无效。8医院，颅脑CT诊断为SAH，随后进一步行颅脑CTA和MRA检查，诊断右后交通段动脉瘤，给予尼莫地平等治疗。今为医院。
既往史：高血压病史5年，口服“吲达帕胺”等药。平时血压波动于/80mmHg左右。最高血压/mmHg；有糖尿病史5年，不规则服用格列齐特，未监测血糖水平。
查体：神清，语利，颈部抵抗，颌胸距3横指，克氏征阳性。四肢肌力肌张力正常，病理反射未引出。
图1医院CT（-9-13）
图2医院CT（-9-16）图3医院颅脑MRA（-09-15）
图4医院颅脑CTA（-9-15）
全脑血管造影（本院）
图5右侧颈总动脉正侧位造影显示后交通动脉瘤
图6右侧颈内动脉3D造影显示右侧后交通动脉瘤，胚胎性大脑后动脉
图7左侧椎动脉造影正侧位显示右侧后交通动脉P1段不显影
术前诊断
1.颅内动脉瘤（后交通段，右侧；宽颈）
2.高血压病2级
3.2型糖尿病
手术风险
1.瘤颈宽，栓塞困难
2.动脉瘤破裂出血
3.术中术后血栓形成
诊断分析
1、患者在劳动中起病，神经系统查体有脑膜刺激征，无神经系统定位体征阳性。颅脑CT诊断为蛛网膜下腔出血。
2、全脑血管造影显示右侧后交通动脉瘤，宽颈；左侧椎动脉造影显示右侧大脑后动脉P1不显影。右侧颈内动脉3D造影显示右侧胚胎性大脑后动脉，后交通开口起自动脉瘤颈部。测量瘤颈为4mm，动脉瘤大小为5.3mm*5.0mm。
3、由于右侧后交通动脉起自宽颈动脉瘤颈部，且为胚胎型右侧后交通动脉，所以一定保留后交通动脉，否则可能出现供血区域梗死。
4、支架辅助技术，很可能导致右侧后交通闭塞。拟通过双微管技术进行栓塞。
治疗过程简述
1、患者全身麻醉，右侧股动脉穿刺置入6F动脉鞘，6F导引导管进入右侧颈内动脉备用；根据3D成像显示动脉路径及形状，加热蒸汽微导管塑形后进入动脉瘤腔（图8）。
图8
2、根据动脉瘤直径选择弹簧圈，经一根微导管填入，成篮满意后，并不解脱弹簧圈（图9）。
图9
3、利用两根微导管交替在动脉瘤内的相互形成“网”，防止后续填入的弹簧圈移位。依次填充不同型号的弹簧圈，最后致密填塞动脉瘤（图10）。
图10
4、最后多角度造影显示动脉瘤填塞致密，载瘤动脉及右侧后交通动脉通畅（图11）。
图11
体会
1、在进行双微管技术时，两个微导管放置在瘤腔内，一般一深一浅。
2、“首发”弹簧圈二级螺旋直径宜略大于瘤体直径，成“蓝”后避免弹簧圈逸入载瘤动脉。
3、在填塞首枚微弹簧圈时，可以调整微导管的头端而使成“蓝”满意，然后交替填塞或利用更适合的微导管进行填塞。
4、注意配合抗凝治疗。
双微导管动脉瘤栓塞术的优缺点
1、两个微导管交替填塞可以防GDC突出，保持载瘤动脉通畅。
2、双微导管动脉瘤栓塞术术后不需要长期抗栓治疗，可减轻患者经济负担。
3、可应用于血管迂曲的动脉瘤，术后治疗简单；增加安全性。
4、“双微导管”技术可提高动脉瘤栓塞治疗的成功率和动脉瘤的致密栓塞程度。
5、双微管技术难度较大；病例选择要严格。
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